麗思的部落格

開刀房裡的沉思

（Better：A Surgeon's Notes on Performance）

                                     文／賴其萬

．作　　者：葛文德（Atul Gawande）
．出版公司：天下文化
．頁　　數：304頁
．本書出版：2007年4月25日

　　　　這本書是哈佛大學醫學院教學醫院布萊根婦女醫院（Brighham and Women Hospital） 外科醫師葛文德（Dr. Atul Gawande）繼其暢銷全美的大作 Complications《外科醫師的修煉》之後又出版的第二本好書。本書的原文書名是《Better：A Surgeon's Notes on Performance》，我個人覺得譯為「外科醫師的精益求精」可能更能貼切作者的本意。在這本書的自序裡，作者先描述自己在醫學院快畢業前照顧一位從抗藥性猛爆型肺炎演變成敗血性休克的病人，負責指導他的住院醫師，不放心病人的情況，不時自己由1樓到14樓去看這位病人，及時地改變抗生素用藥，使病人轉危為安，這樣克盡職責、照顧病人的用心，使他深深體會，在醫療的路上，「失敗是那麼容易，一不小心就完了」，也因而領悟到「我們必須洞視成功背後的幽微，只是知道還不夠，還必須願意去做。」，他說，診斷正確、技術純熟、視病猶親固然重要，但對醫療種種細節的掌握更重要。接著他也描述到，有一天因為開刀房恢復室已經滿床，他被通知當天的開刀需要改期，但這位乳癌病人為了做前哨淋巴切片的準備，已經打了放射性示蹤劑，如果改天再開刀，病人勢必要再打一次這種含輻射線的同位素藥劑，實在是說不過去。在向病人解釋後，終於等到晚上八點多，開刀房恢復室有病人轉出，才得以在當天完成開刀，而這次自己能以病人為中心所做的決定，使他深感醫療上惟有自我期許，尋求精進才對得起這崇高的職業。他認為做到better（精益求精）要有三個基本要素：第一個是努力不懈（Diligence），第二個挑戰是務求正確（Doing Right），第三個要求是創新（Ingenuity）。作者即以這三個主題分別寫出十一篇內容非常豐富，對醫師這行業又有反躬自省，又有客觀批判的好文章。
　　在「努力不懈」的主題裡，他寫了以下三章：在第一章＜禍手＞（On Washing Hands）裡，作者提供醫護人員未能養成「洗手」的好習慣，而造成院內感染的一些駭人聽聞的故事與數據；接著他訪問醫院成功推動洗手運動的負責人，而這專家一針見血地指出，「避免院內感染，在我們醫院不是認知的問題，大家都曉得應該怎麼做，問題在於執行。」他問醫療團隊成員的問題不是「你為什麼不洗手」，而是「你為什麼不能洗手？」。非常令人感動的是作者在這一章的結尾，作者說他在看完一位因為開刀後發生感染而未能及時出院的病人，突然心有所感，「此時此刻，我站在門口，看到警告標示，忽然想到，也許我就是害他遭受感染的人。如果不是我，必然也是我的同事。」這種反省的功夫，正是醫師這行業最需要的美德；在第二章＜一個都不能漏＞（The Mop-Up）裡，他解釋說，he Mop-UpO世界衛生組織的防疫標語，指的是新病例出現之後，周遭所有可能遭受感染的兒童都必須接受預防接種，絕不允許有漏掉的。作者在這裡寫出，他親身去印度見證世界衛生組織如何協助推動印度全國人民接種小兒麻痺疫苗的實況，執行任務的工作人員的敬業精神以及對當地民情的洞察力，使他深深感受到「勤奮」是醫療上不可或缺的要素；在第三章＜浴血＞（Casualties of War）裡，作者採訪華盛頓出名的華特．李德軍醫院，而寫出有關伊拉克戰爭，照顧美軍的醫療人員如何營救傷患的詳細事蹟。他很感慨地說：「為一般民眾診療和上前線支援真有天壤之別。平時或許可以馬馬虎虎，但在戰場上一定要一絲不苟。醫學也是一種實踐的科學，仔細研究，增進已有的知識與技術。雖然他們告訴我的作法很簡單，聽來實在沒什麼特別的，然而成效卻非常驚人。」他提到，單單要求軍人好好穿戴凱夫勒特殊纖維的防彈背心來說，就足以看出，做對了一件可能看起來是容易的小事情，竟會有那麼大的成效。同時他也寫到前鋒部隊的醫療人員、外科部的醫療用品補給有限，只能速戰速決，急救手術時間求快，而術後加護照顧的時間也無法超過六小時，所以他們一旦先把污染和出血控制住，就從速後送，交給下一站去做更專門的處理，如此一則不會在不理想的環境下進行未必是最好的處裡，同時爭取時效，避免其他緊急個案的延遲就醫。這種效率的重視與平時的一般醫療原則的不同，也是令人耳目一新。
　　在「務求正確」的主題裡，他寫下了以下五章：在第四章＜裸＞（Naked）裡，作者談到，醫師由於特殊專業的身分，可以要求一位素昧平生的病人裸露身體的部位，而由此談到醫者行為不得不審慎的地方。他說，「你應該把社交禮儀看得跟專業磨練一般重要，學習拿捏自己的態度與做法，要多隨和、多拘謹，何時說話要保留，何時要直言無諱。」並且語重心長地說出，「雖然沒有任何一種決定永遠是對的，我們還是可以好好想想怎麼做會比較好。」；在第五章＜纏訟＞（What Doctors Owe）裡，作者採訪一位本身曾經是骨科醫師，後來因為個人的興趣而到法學院夜間部修課，考到了律師的執照，而漸漸發覺法律比行醫來得有興趣，於是搖身一變，成了專門幫忙病人告醫生的名律師。這位律師也主動與作者談起自己過去行醫被告過的三個案子。他說，他很不同意保險公司站在「花點小錢消災了事」的立場，要求他同意將自己覺得並沒有犯錯的兩個案子「場外和解」。但對於一位死於深部靜脈栓塞的病人，他坦承自己有疏忽，應該挨告。他深信「醫師對病人應負起適當的照護責任，如果沒把病人照護好，或犯了明顯的過錯，使病人遭受嚴重傷害，醫師就該承擔疏失的責任。」 最後作者說出了他對這方面非常中肯持平的看法：「一位醫者在照顧病人的時候，其實往往沒有選擇的餘地，如果真做錯了什麼，也沒有人願意拿出一大筆錢來作為賠償；但如果願意坦承疏失，可以換得病人的諒解，不提出告訴，醫師多半還是願意承認自己做錯了什麼。」我相信這一章對於目前美國醫療訴訟充斥，醫者動輒得咎而漸漸失去熱誠的醫療困境，一方面可以提供醫者反省改進的睿智，另一方面也可以提供社會大眾對醫療人員較正向的瞭解；在第六章＜薪事誰人知？＞（Piecework）裡，作者以自己在醫學院畢業後，又完成了8年外科住院醫師訓練，而獲得晉升為主治醫師，在考量如何與科主任談判薪水時，開始深思「到底醫生應該要要求多少的收入才是合理」，從而提出了他個人的心得。他說，「如果行醫純粹是為了賺錢，跟賣車有什麼不同？為什麼要忍受12年嚴酷的訓練，去商學院學個兩年不就得了？原因在於行醫至少要具有為世人和社會服務的動機，這才是有意義且令人尊敬的行業。因此儘管病人的保險公司不願給付，讓我們氣到吐血；或者病人根本就沒有保險，在病人上門求救之時，大多數的醫師還是不會見死不救的。如果我們只願意醫治有錢人，不願照顧一般民眾，那麼行醫的理想就蕩然無存了。」在這樣子的思考下，他想通了要向主任提出多少薪水才是他本人認為合理的要求，而在主任一口「沒問題，就這樣」的反應下，開始了他心安理得的行醫生涯；在第七章＜死刑室醫師＞（The Doctors of the Death Chamber）裡，他筆鋒一轉，談到國家法律執行死刑需要醫療人員的參與，但這顯然與醫師這種以救人為己任的職業精神有嚴重的衝突。他首先指出，1980年美國醫學會即發表宣言，認為「毒物注射行刑法」違反醫學倫理核心價值而反對醫師參與，並標明「只有兩種情形特許：應囚犯要求，開鎮靜劑的處方，以緩和其行刑前焦慮，以及在行刑官宣布犯人死亡後開立死亡證明書。」在討論這罕見的專題裡，他提供由閱讀獲得的各種數據、看法以及自己聆聽參與監獄執刑的四位醫師與一位護士鮮為人知的心聲之後，他本身雖然贊成死刑，但卻決定挺身而出、義正詞嚴地對當前法令提出質疑：「我認為我們應該和醫學倫理規章站在同一條線，立法明令禁止醫師跟護士參與死刑的執行。如果法庭還是堅持執行死刑『不可有違憲的疼痛與殘忍』，但卻又做不到，那就應該考慮廢除死刑。」這種正義凜然地挑戰立法矛盾的風範，充分表現出醫界應該具有的社會責任；在第八章＜戰鬥＞（On Fighting）裡，作者主要談的就是醫生最難做到的「自知之明」，知道哪些是自己能力做得到的，哪些則是做不到的。無可諱言地，我們醫生有時難免會在沒有意識到自己的盲點之下，在病人的診斷、治療上做了錯誤的決定。作者說，「醫療資源分析師常指出，我們把四分之一以上公共衛生的預算，花在生命只剩最後半年的人身上，豈不荒謬？這不是浪費嗎？問題是我們如何斷定哪一個病人只剩六個月的生命？」無可否認的，「事後諸葛」可以看出許多我們錯誤的決定所產生的後果，然而再碰到類似的臨床問題時，卻有可能因為上次「做得太多」，而導致這次「太快喊停」而引起另外的問題。作者與一位批評醫師「不知道什麼時候該喊停」的護士討論時，他誠懇地問她，到底哪一種作法最好時，她經過一番思考才說，她心目中的好醫師應該要掌握這一點：「不要只想到自己的表現和風評，多想想病人吧！」 這句話使作者得到以下發人深省的結論：「沒有人能明白告訴我們，我們能做什麼，不能做什麼。常常面對詭譎多變的情況，我們只能向前衝，不輕言放棄。但在向前衝的同時，我們必須反省，如果是為了個人英勇而向前衝，或是盲目衝刺，不如停留在原地。一旦意識到向前衝反會為病人帶來傷害，就得三思。」
　　在「創新」的主題裡，他寫了以下三章：在第九章＜艾卜佳評分表＞（The Score） 裡，作者敘述一位女醫師在臨盆時堅持自然分娩，最後在飽受折騰之後，不得不接受剖腹生產的過程，其中穿插了一些有關婦產科醫學的名人軼聞。文中特別介紹首創「艾卜佳評分表」（the Apgar score）而顯著降低新生兒死亡率的麻醉科女醫師「維吉尼亞．艾卜佳」的一些感人故事，以及聆聽產科大老包威斯醫師對產科執業的諸多感慨。後者在作者採訪時，坦承「產鉗」其實如果好好善用的話，可能會比「剖腹生產」對產婦更有幫忙；但今天「剖腹生產」卻反成了主流，而愧然長嘆，「身為教授，你必須做模範。但你不希望只有自己一個人是英雄，下面的住院醫師根本就做不來，……更何況，醫學有太多的不測風雲。」；在第十章＜醫師的成績單＞（The Bell Curve）裡，作者特別舉出「囊腫纖維症」（cystic fibrosis）這種遺傳病的治療，其成果在不同的醫院竟有顯著的平均存活年齡的差異。而作者注意到，在馬修斯醫師所服務的克利夫蘭囊腫纖維症中心，患者的平均存活年齡為21歲，是其他中心治療的病人壽命的七倍。特別感人的是，他引述馬修斯醫師曾在醫學研討會上的一句話：「雖然我不能斷定我們的病人可以活多久，但我希望他們大多數都可以出席我的葬禮。」這是何等悲天憫人的胸懷! 最後作者提到他參訪名列美國全國照顧這種病人榜首的明尼蘇達州明尼亞波利斯的囊腫纖維症中心－費爾維大學兒童醫院，而有機會看到該中心服務將近40年的渥偉克醫師如何看病，他注意到這整個團隊非常注重照顧這種病人的細節，尤其是如何用心呵護醫病關係，讓病人瞭解醫療希望達到的目標，以爭取病人的合作。最後作者說，「我們常以為醫師的能力主要取決於科學知識和技術。但從明尼蘇達和本書其他各章的例子看起來，那只是醫療最容易的部分。即使醫師知識豐富、技術高超，表現可能也只是平平，其他不是那麼明顯的因素如積極、努力不懈和創新才是成敗關鍵。」；「在第十一章＜我的印度之旅＞（For Performance）裡，作者與大家分享他在父母的祖國印度所看到醫療方面的各種心得，醫院門庭若市的情形比台灣有過之而無不及，而在那麼嚴重的資源匱乏不均以及醫院管理的不盡理想之下，印度在醫療照顧方面還是交出了非常亮麗的成績單。但作者語重心長地說，好幾位印度的醫師告訴他，「申請一台磁振造影儀要比取得基本的醫療材料來得容易，也比維持院內環境衛生簡單。」他很感慨地說，「儘管那些機器是現代醫療的象徵，可是有機器並不表示可以治好病人。……更重要的是理性、可靠的管理組織。」。
　　在本書的「後記」裡，他提到行醫也像零售生意，一次只能服務一個，單單一個醫師的貢獻還是有限，而感慨良多地說，「你不由得覺得自己只是一部機器裡的一個小齒輪。這機器雖然神奇，依然只是機器。要看這部由數百萬個小齒輪組成的機器運作得如何，不是單單一個醫師辦得到的。」最後他歸納了五點醫界應該共同努力的地方：第一、「隨口問問（ask an unscripted question）」，仔細聆聽，注意病人所說的話；第二、「別猛吐苦水 （don complain）」；第三、「計數 （count something）」應該對研究要有興趣，找一個目標去數數看，「只要你數的是你感興趣的」；第四、「寫作」，「寫作可以把你拉回來，使你冷靜思考。如果心裡有怨氣，也可藉由寫作來抒發，也讓自己變得更深思熟慮。」第五、「勇於改變」，願意積極尋求解決之道。
　　最近有機會從網路聽到葛文德醫師接受名電視節目主持人查理羅斯（Charlie Rose） 在他榮獲2006年「麥克阿瑟研究員大獎（Mac Arthur Fellows）」，或俗稱「天才獎 （Genius Award）」的訪談。當他被問及他最關心的是什麼，他說，做一個醫生最關心的是「醫生這行業失敗的代價」。他語重心長地說，醫生犯錯時，他會傷害到別人，這不只是道德上的遺憾，也會對自己行醫的樂趣產生嚴重的打擊，以自己一介外科醫生言，他就會非常重視外科醫生不小心在開刀時留下外科器械或紗布於病人體內。羅斯先生半開玩笑校地問他說，這種事真的會發生嗎？他一本正經地回答說，這種不幸事件發生的機遇率是一萬五千分之一的機會， 由他嚴肅的表情以及精準的數據，可以看出他真心地重視如何避免這種不是故意，但卻很難避免的外科醫師的憾事。他說他目前非常關心的是我們如何以有限資源來維護地球上那麼多的人口，他說他非常擔心中國、印度這種高人口的國家如何應付這種危機，他所表現出來的以天下為己任的胸襟實令人感動。最後他被問及，是否很早就想過要以寫作作為他的生涯，他笑說，他是一直到外科第二年住院醫師時，在一位替網路雜誌拉稿的朋友慫恿之下，寫了一篇題名為＜波斯灣戰爭症候群＞的五百字短文，想不到一寫就寫出興趣來，而使他後來變成紐約客、新英格蘭醫學雜誌的專欄作家，而最近連續出了兩本暢銷書（註：兩本之中譯本，本書及《一位外科醫師的修煉》均由天下文化與黃達夫醫學教育促進基金會合作出版），才使他發現寫作不再只是嗜好而已，而是一種非常有價值的工作。他說，發表在一般雜誌的文章，或以一般大眾為對象所寫的書會有更廣大的讀者群，而對社會的影響更遠、更深，這也可以看出他的確不是一位躲在象牙塔裡，專研學問而不食人間煙火的大學教授。不過他最後還是提醒自己，他身為哈佛大學醫學院的外科教師，他最重要的還是照顧好病人的健康以及申請研究計畫做研究，絕不能因為寫作而犧牲前者的品質。如果讀者有興趣，我強力推薦諸位上網一睹葛文德醫師接受訪談的丰采：

http://video.google.com/videoplay?docid=-43261841871210
41558&q=owner%3ACharlie_Rose
　　最後，謹向本書中文譯者廖月娟女士再度為台灣翻譯一部信、雅、達兼具的好書致敬。對於積極想要推動國內醫界與社會大眾閱讀好書的有心人，能夠看到好書配上好譯者，正是最感快慰的一刻。謹以此文鄭重推薦本書給喜歡看好書的讀者！

........本文取自「當代醫學」月刊96年7月號第559期~563頁）